Specjalista do spraw ubezpieczeń zdrowotnych – kod 241309 w klasyfikacji zawodów i specjalności (KZiS 2025). Specjalista do spraw ubezpieczeń zdrowotnych zajmuje się zgłoszeniami do ubezpieczenia zdrowotnego, rozliczaniem składek, weryfikacją uprawnień do świadczeń oraz rozliczaniem umów ze świadczeniodawcami. Analizuje sprawozdawczość z placówek medycznych, prowadzi postępowania wyjaśniające i uczestniczy w kontrolach realizacji umów, co wymaga wizyt w przychodniach, w szpitalach i w aptekach. Pracuje w instytucjach płatnika, w towarzystwach prowadzących ubezpieczenia zdrowotne i w działach rozliczeń podmiotów leczniczych.
Specjalista do spraw ubezpieczeń zdrowotnych – wymagania w stosunku do pracownika
- wykształcenie wyższe, najczęściej ekonomiczne, prawnicze lub z zakresu zdrowia publicznego,
- znajomość ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i zasad ubezpieczenia zdrowotnego,
- znajomość zasad rozliczania świadczeń, w tym systemu jednorodnych grup pacjentów i sprawozdawczości,
- umiejętność weryfikacji dokumentacji rozliczeniowej i identyfikowania nieprawidłowości w sprawozdaniach,
- umiejętność prowadzenia czynności kontrolnych u świadczeniodawcy i sporządzania protokołu,
- znajomość zasad przetwarzania danych o stanie zdrowia i tajemnicy zawodowej,
- umiejętność obsługi ubezpieczonego oraz rozmowy z pacjentem w trudnej sytuacji zdrowotnej,
- dokładność, odporność na presję i umiejętność pracy z dużymi zbiorami danych.
Inne nazwy stanowiska
Opis zagrożeń i ryzyk zawodowych na tej stronie obejmuje również stanowiska nazywane w dokumentacji zakładowej i ogłoszeniach o pracę:
- specjalista ds. rozliczeń świadczeń zdrowotnych,
- specjalista ds. umów ze świadczeniodawcami,
- specjalista ds. składki zdrowotnej,
- analityk rozliczeń medycznych,
- specjalista ds. weryfikacji świadczeń.
Badania
- wstępne badania lekarskie przed rozpoczęciem pracy,
- okresowe badania lekarskie z badaniem narządu wzroku w związku z pracą przy monitorze ekranowym,
- badania w związku z narażeniem na czynniki biologiczne przy wizytach kontrolnych w podmiotach leczniczych,
- kontrolne badania lekarskie po niezdolności do pracy z powodu choroby trwającej dłużej niż 30 dni,
- badania do kierowania samochodem służbowym przy wyjazdach na kontrole.
Szkolenia bhp i inne
- szkolenie wstępne bhp – instruktaż ogólny i instruktaż stanowiskowy,
- szkolenie okresowe bhp – nie rzadziej niż co 5 lat, jeżeli pracownik wykonuje czynności kontrolne poza biurem,
- instruktaż zasad poruszania się po obiekcie szpitalnym, w strefach zabiegowych i w izolatkach,
- szkolenie z zapobiegania zakażeniom i z higieny rąk w podmiotach leczniczych,
- szkolenie z ochrony danych osobowych oraz zasad przetwarzania danych o stanie zdrowia,
- instruktaż z ergonomii pracy przy monitorze ekranowym i szkolenia zawodowe z zasad rozliczania świadczeń,
- szczepienie przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B zalecane pracownikom wchodzącym do podmiotów leczniczych.
Środowisko pracy
Podstawowym miejscem pracy jest biuro z dwoma monitorami i dostępem do systemów rozliczeniowych oraz baz sprawozdawczych. Praca polega na analizie dużych zbiorów danych o świadczeniach, prowadzeniu korespondencji ze świadczeniodawcami i obsłudze ubezpieczonych przy stanowisku lub telefonicznie. Kilka razy w miesiącu specjalista wyjeżdża na kontrolę do przychodni, szpitala, zakładu opiekuńczego lub aptek, gdzie przegląda dokumentację medyczną na oddziałach, w gabinetach i w archiwach, przechodząc przez strefy, w których przebywają pacjenci. Kontrole bywają napięte, bo ich wynik oznacza korekty finansowe dla placówki. Na stanowisku wykorzystuje się:
- komputer z dwoma monitorami ekranowymi oraz laptop służbowy na kontrolach;
- systemy informatyczne płatnika, bazy sprawozdawcze i narzędzia analityczne;
- dokumentacja medyczna i rozliczeniowa w wersji papierowej oraz elektronicznej;
- drukarka, skaner i niszczarka do dokumentów z danymi o zdrowiu;
- środki do higieny i dezynfekcji rąk, maska i fartuch jednorazowy na wizytach w podmiotach leczniczych;
- telefon służbowy i zestaw słuchawkowy;
- samochód służbowy przy wyjazdach na kontrole i spotkania ze świadczeniodawcami.
Identyfikacja zagrożeń
Czynniki fizyczne:
- praca przy monitorze ekranowym powyżej 4 godzin dziennie przy analizie danych o świadczeniach,
- wymuszona pozycja siedząca przy długiej pracy z dużymi zbiorami danych,
- powtarzalne ruchy nadgarstka i palców przy klawiaturze oraz myszy,
- obciążenie narządu głosu obsługą ubezpieczonych i rozmowami kontrolnymi,
- przenoszenie teczek dokumentacji medycznej i pudeł z aktami podczas kontroli,
- pył papierowy i kurz przy przeglądaniu archiwów dokumentacji medycznej,
- poślizgnięcie na mytej posadzce szpitala, potknięcie o przewody aparatury i o wyposażenie korytarzy,
- przebywanie w pobliżu pracowni radiologicznych i stref kontrolowanych w czasie kontroli,
- wypadek lub kolizja w czasie wyjazdów na kontrole do placówek medycznych.
Czynniki chemiczne:
- pył tonerowy i cząstki z drukarek przy sporządzaniu protokołów i zestawień,
- preparaty alkoholowe, związki chloru i aldehydy stosowane do dezynfekcji w kontrolowanych placówkach,
- pozostałości leków, w tym cytostatyków, oraz opary środków anestetycznych w strefach, przez które przechodzi kontrolujący.
Czynniki biologiczne:
- bakterie wielolekooporne i Clostridioides difficile obecne na powierzchniach w oddziałach szpitalnych,
- wirusy grypy, koronawirusy, prątki gruźlicy i inne czynniki przenoszone drogą kropelkową od pacjentów,
- czynniki biologiczne na dokumentacji medycznej i sprzęcie przekazywanym do wglądu w strefie opieki nad pacjentem.
Czynniki psychofizyczne:
- napięcie i opór personelu kontrolowanej placówki, próby wpływania na ustalenia,
- odpowiedzialność za ustalenia skutkujące korektą finansową i karą dla świadczeniodawcy,
- obciążenie psychiczne pracą na danych o chorobach, zgonach i świadczeniach onkologicznych,
- presja terminów rozliczeń okresowych i postępowań wyjaśniających,
- obciążenie kontaktem z ubezpieczonymi walczącymi o dostęp do świadczenia i refundację,
- duże obciążenie uwagi przy weryfikacji tysięcy pozycji sprawozdawczych.
Środki ochronne
Poniżej przypisano środki ochronne do poszczególnych zagrożeń zidentyfikowanych na stanowisku specjalisty do spraw ubezpieczeń zdrowotnych.
Środki ochrony indywidualnej
- maska chirurgiczna lub półmaska filtrująca FFP2 w strefach, w których przebywają pacjenci – infekcje kropelkowe, zakazenia szpitalne;
- fartuch jednorazowy i rękawice przy przeglądaniu dokumentacji w strefie opieki nad pacjentem – kontakt z dokumentacja, zakazenia szpitalne, srodki dezynfekcyjne;
- preparat do dezynfekcji rąk noszony przy sobie i stosowany po każdym kontakcie z powierzchnią – zakazenia szpitalne, infekcje kropelkowe, kontakt z dokumentacja;
- rękawice i półmaska przy pracy w archiwum dokumentacji medycznej – pyl archiwalny;
- obuwie na stabilnej, antypoślizgowej podeszwie do poruszania się po obiektach szpitalnych – upadek w placowce;
- okulary korekcyjne do pracy przy monitorze, przepisane przez lekarza, oraz zestaw słuchawkowy – monitor, obciazenie glosu;
- ergonomiczna mysz, podkładka z podparciem nadgarstka i podnóżek – obciazenie konczyn, pozycja siedzaca.
Środki ochrony zbiorowej i techniczne
- wydzielone pomieszczenie udostępniane kontrolującemu poza strefą opieki nad pacjentem – zakazenia szpitalne, infekcje kropelkowe, kontakt z dokumentacja, leki i opary;
- oznakowanie i zamknięcie stref kontrolowanych pracowni radiologicznych oraz zakaz wstępu bez zgody – promieniowanie w pracowniach;
- wentylacja pomieszczeń udostępnianych na czynności kontrolne oraz wentylacja archiwum – pyl archiwalny, srodki dezynfekcyjne, leki i opary;
- ergonomiczne stanowisko komputerowe z regulowanym krzesłem, biurkiem i oświetleniem miejscowym – pozycja siedzaca, obciazenie konczyn, monitor;
- drukarki i niszczarki w wydzielonym pomieszczeniu z wentylacją – toner;
- wózek do przewożenia pudeł z dokumentacją w czasie kontroli – dzwiganie dokumentacji;
- samochód służbowy z przeglądem technicznym i apteczką – wypadek drogowy;
- automatyczne reguły weryfikacji sprawozdań ograniczające ręczne przeglądanie pozycji – obciazenie uwagi, terminy postepowan.
Środki organizacyjne
- przerwy co najmniej 5 minut po każdej godzinie pracy przy monitorze i zmiana rodzaju zadań – monitor, pozycja siedzaca, obciazenie konczyn, obciazenie uwagi;
- odprawa z kierownikiem placówki przed kontrolą, wyznaczenie trasy i zakaz samodzielnego wchodzenia na bloki operacyjne oraz do izolatek – zakazenia szpitalne, infekcje kropelkowe, promieniowanie w pracowniach, upadek w placowce;
- procedura prowadzenia kontroli co najmniej w dwie osoby i zasady dokumentowania ustaleń – napiecie kontroli, odpowiedzialnosc ustalen;
- nadzór przełożonego nad protokołem i tryb odwoławczy dla świadczeniodawcy – odpowiedzialnosc ustalen;
- wsparcie psychologiczne i rozmowy po kontaktach z ubezpieczonymi w sprawach ciężkich chorób – obciazenie danymi o zdrowiu, kontakt z pacjentem;
- harmonogram kontroli i rozliczeń z realnym podziałem zadań w zespole – terminy postepowan;
- planowanie wyjazdów z przerwami w prowadzeniu pojazdu – wypadek drogowy;
- szczepienia zalecane personelowi wchodzącemu do podmiotów leczniczych i zasady higieny rąk – zakazenia szpitalne, infekcje kropelkowe, kontakt z dokumentacja.
Czynniki szkodliwe i uciążliwe do skierowania na badania lekarskie
Poniższy wykaz ułatwia wypełnienie skierowania na badania profilaktyczne dla specjalisty do spraw ubezpieczeń zdrowotnych.
- czynniki fizyczne – praca przy monitorze ekranowym powyżej 4 godzin dziennie, wymuszona pozycja siedząca, obciążenie narządu głosu, pył papierowy w archiwach dokumentacji medycznej, przebywanie w pobliżu pracowni radiologicznych;
- czynniki chemiczne – pył tonerowy, preparaty do dezynfekcji oparte na alkoholu, związkach chloru i aldehydach, pozostałości leków i opary środków anestetycznych w kontrolowanych placówkach;
- czynniki biologiczne – bakterie wielolekooporne i Clostridioides difficile, wirusy grypy i koronawirusy, prątki gruźlicy – czynniki grupy 2 i 3 zagrożenia przy wizytach w podmiotach leczniczych;
- inne czynniki, w tym niebezpieczne – kierowanie samochodem w celach służbowych, czynności kontrolne w obiektach szpitalnych, przenoszenie dokumentacji, obciążenie psychiczne odpowiedzialnością za ustalenia kontroli i pracą na danych o zdrowiu.
Podobne stanowiska
- urzędnik ubezpieczeń społecznych,
- inspektor sanitarny,
- specjalista ds. zarządzania ryzykiem,
- pracownik do spraw ubezpieczeń,
- urzędnik administracji publicznej.
Podstawa prawna
Klasyfikacja zawodów i specjalności została wprowadzona rozporządzeniem Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 21 października 2025 r. (Dz.U. z 2025 r. poz. 1534).